事故学の訓練で最初に習得する概念の 1 つは、事故は単一の原因によって発生するわけではないということです。
飛行機事故は、一連のミスや不幸な出来事によって引き起こされる予期せぬ結果です。これらの行動は通常、機械的故障や外部要因、またはこのチェーンの最後のリンクであるためによくあることですが、人的要因、つまり危機的な状況での意思決定に関連しています。成功と失敗を分けるのは常に人的要因です。
航空史上最悪の事故は、事故につながった一連の出来事やエラーが特定できる事故の好例です。この事故は1977年3月27日にテネリフェ島で発生した。通信障害、濃霧、爆破予告による空港の混雑、別の空港での爆発に関連した一連の出来事が原因で、経験豊富なパイロットによるミスも加わった。 583 人の命を奪ったこの大惨事の一因となった。
そして、パイロットの正しい判断によって、いわゆる「ハドソン川の奇跡」USエアウェイズ1549便で起こったような悲劇を回避することができます。操縦士と副操縦士の両方のプロフェッショナリズムにより、タービンが鳥を飲み込んで推進力が失われた後も正しい判断を下すことができ、ハドソン川に着陸するという「航空史上で英雄的かつユニークな偉業」を達成した。乗客150名と乗員5名の命を救った。
ヴォーパス2283事故
Voepass Linhas Aéreasはブラジルの地域航空会社で、主にフランスとイタリアの ATR コンソーシアムによって製造された地域旅行および短距離旅行用に特別に設計された双発航空機である ATR 72 航空機を運航しています。
8日金曜日、14歳のATR-72-500、登録PS-VPBが 空港を協定世界時午後2時58分(現地時間午前11時58分)にサンパウロ国際に向けて離陸した。空港、協定世界時15時22分(24分後)、航空機は巡航高度17,000フィート(5,200メートル)を飛行していた。 UTC 16:21、ADS-Bデータ(常に航空機の位置を示すデータ) それらは、一時的に高度を下げ、その後一時的に高度を上げ、その後急な最終的な降下を示しました。報告された最高降下速度は、協定世界時16時22分08秒時点で毎分24,064フィート(毎分7,498メートル)でした。
警報やパイロットへの助け要請はなかった。
この事故では、首都サンパウロから76キロ離れたサンパウロ州の近くの住宅地に落ち、61人が命を落とした。
これは、ネパールのイエティ航空の飛行機が着陸進入中に停止して墜落し、72人が死亡した2023年1月以来、世界最悪の飛行機事故となった。この航空機も ATR 72 であり、公式調査では事故はパイロットのミスによるものとされていました。
これまでにわかっていること
飛行機は住宅地に墜落したが、地元当局は地上に負傷者はいなかったと報告した。ブラジル航空事故研究予防センター (CENIPA) は直ちに調査作業を開始し、飛行機のブラックボックスを回収しました。
事故当時、曇りと降雨を伴う寒冷前線がサンパウロ州上空にあり、ブラジル南部全域で気温が非常に低かった。ブラジル空軍気象局(FAB)が提供する航空気象サービスは、損傷した航空機が飛行する予定だった広い地域で飛行中に激しい着氷があったとのSIGMET報告書を発表した。
重度の着氷は航空の安全に影響を与える可能性のある状態ですが、実際、揚力の損失や計器の誤った測定値を引き起こす数多くの航空事故の原因となっています。したがって、事故当時の気象状況はより細心の注意を払って評価されることになる。
現在、ほとんどの航空機には防氷機構が装備されており、飛行中の着氷を防止または軽減できます。世界で最も使用されているツイン ターボプロップ航空機の 1 つであるATR 72 (1,000 機以上が製造) には、これらの機能が備わっています。
飛行中の着氷
着氷条件下での飛行は、重量の増加、可動部品のブロック、揚力の低下などの可能性があるため、航空機が直面する可能性のある最も深刻なシナリオの 1 つです。また、これは航空機の飛行レベルに依存するため、ブラジルなどの熱帯諸国でのフライトを除外するものではありません。
ATR のようなターボプロップ航空機の場合、着氷状態が発生しやすい高度で飛行します。しかし、一般に高高度を飛行するジェット機も着氷の影響を受ける可能性があります。
1997 年 10 月 10 日、オーストラル リネアス アエレアス 2553 便は、飛行機の速度センサーであるピトー管の凍結によって誘発された人為的ミスにより事故を起こしました。計器エラー、推奨警報器の欠如、適切な訓練の欠如がパイロットの決断を導く出来事であり、ウルグアイ領土で発生した最大の航空事故、そして史上最大のアルゼンチン航空事故に至った。航空学。
1994 年、アメリカン イーグルが運航する ATR 72 がインディアナ州で制御を完全に失い墜落し、乗客乗員 68 人全員が死亡しました。連邦調査では、航空機の氷に対する脆弱性について十分な情報を提供しなかったとしてメーカーが非難された。その結果、ATR は航空機にさらに多くの除氷装置を追加し、この種の事故を防ぐための明確な手順を確立しました。
しかし、2010 年に、エアロ カリビアンが運航する別の ATR 72 が同じ理由、つまり着氷でキューバで墜落しました。そして、どちらの事故も68名が死亡し、2023年のイエティ航空事故までATR 72が被った最悪の事故となった。
誤った測定値、クラッシュ、人的ミス?
2283便墜落事故の原因となった一連の出来事を知るにはまだ時期尚早です。調査のみがすべての疑問に対する明確な答えを提供し、これらの悲劇が将来再発しないようにするための手順を提案することができます。


